П 6 ст 35 закона no 326

Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования | ГАРАНТ

П 6 ст 35 закона no 326

Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

2.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

3.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Статья 35 дополнена частьями 3.1 и 3.2 с 1 января 2021 г. – Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. N 430-ФЗ

Изменения применяются к правоотношениям, возникающим в процессе формирования бюджета ФФОМС, базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальных программ обязательного медицинского страхования, формирования и установления тарифов на оплату медицинской помощи на 2021 год и последующие годы

См. будущую редакцию

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

7.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

8.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

Статья 35 дополнена частью 8.1 с 1 апреля 2020 г. – Федеральный закон от 1 апреля 2020 г. N 98-ФЗ

8.

1. В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Источник: https://base.garant.ru/12180688/5cb260c13bb77991855d9c76f8d1d4c8/

Какие анализы можно сдать бесплатно по полису ОМС?

П 6 ст 35 закона no 326

По полису ОМС можно бесплатно сдавать анализы для диагностирования и лечения большинства заболеваний.

Принуждение пациента к оплате сдачи анализов в большинстве случаев незаконно, но для того, чтобы избежать лишних трат или вернуть средства за оплату процедур в государственных клиниках, необходимо знать юридические основы взаимодействия между медицинскими учреждениями, их пациентами и страховой компанией.

Какие анализы можно сдать бесплатно

Процедура оказания гражданам бесплатной медпомощи по полисам ОМС регулируется следующими нормативными актами: законом № 326; Постановлением № 1403; законами субъектов РФ.

Всем гражданам РФ, получившим полис ОМС, гарантированна медицинская помощь, как по базовой, так и по дополнительной (региональной) программам. В основную программу входит не только лечение установленных врачом патологий, но и своевременное выявление таких патологий, а также профилактические мероприятия.

Перечень заболеваний, подлежащих бесплатной терапии на всей территории РФ, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона № 326, а более подробно приведен в Перечне раздела 4 Постановления № 1403.

Бесплатными являются анализы, назначаемые для следующих целей:

1. Лечения патологии, присутствующей в Перечне; 2. Диагностика данной патологии; 3. Диагностика возможных сопутствующих патологий; 4. Профилактика подозреваемой патологии и сопутствующих заболеваний. Например, врач по описываемым пациентом симптомам подозревает конкретную патологию, которая часто сопровождается другой патологией. Если анализы на присутствие основной болезни бесплатные, то анализы на наличие сопутствующего заболевания также должны выполняться в рамках услуг, оплачиваемых страховой компанией. Основные врачебные стандарты, по которым проводится лечение заболеваний, перечисленных в базовых и дополнительных программах, можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.

Среди основных бесплатных видов анализов можно выделить следующие:

1. Анализ крови на сифилис – маркеры, ВИЧ, и другие инфекции; 2. Исследования крови и плазмы на содержание основных элементов (красных телец); 3. Биохимические исследования крови и лимфы; 4. Анализ содержания гормонов; 5. Биопсия тканей; 6. Высокотехнологичные аналитические исследования тканей и органов (МРТ, КТ); 7. Рентгеновские исследования; ультразвуковые анализы тканей и органов; 8. Соскобы и мазки кожных покровов, крайней плоти и слюны.

Платными могут являться только дорогостоящие анализы при подозрении на редкие аутоиммунные или генетические заболевания, встречающиеся реже, чем в 0,01 % случаев, а также анализы эстетической медицины.

Как проверить, бесплатен ли анализ

Чтобы определить законность направления врача на сдачу платных анализов, нужно выяснить, входит ли необходимый анализ в перечень услуг, оказываемых по базовой страховой программе. Важно знать, что базовый перечень услуг медицинского характера, оказываемых по всей стране, может дополняться за счет: – областных медицинских программ; – программ работодателя. Региональные программы – это бюджетные субвенции на оплату услуг, которых нет во всероссийском перечне, и которые оказываются бесплатно только в конкретном субъекте федерации. Получать данные услуги могут только пациенты, имеющие в данном регионе регистрацию и получившие страховой полис от местных страховщиков. Кроме того, крупные работодатели, оплачивающие страховые взносы за своих работников, могут предоставлять дополнительные пакеты услуг по бесплатным обследованиям. Для проверки возможности сдать назначенный врачом анализ бесплатно нужно выполнить перечисленные действия: 1. Посмотреть наличие предполагаемой врачом патологии в основном перечне, утвержденном Постановлением № 1403. 2. При отсутствии заболевания в данном перечне выяснить его наличие в перечне услуг, предоставляемых страховщиками данного региона или работодателя пациента. 3. Выяснить перечень анализов, необходимых для диагностики и лечения данного заболевания из стандартов на сайте Минздрава.

Перечень дополнительных региональных услуг можно посмотреть на сайте областного Минздрава, а услуги, предоставляемые по страховке от работодателя, перечислены в приложении к трудовому соглашению.

Если диагностируемое заболевание есть в одной из бесплатных программ, а назначенные анализы входят в определенный Минздравом стандарт лечения данного заболевания, то у пациента есть право на сдачу данного анализа бесплатно.

Как получить направление

На первичном приеме пациенту нередко выдается направление на анализы в платную клинику под предлогом отсутствия необходимого оборудования или реактивов в данной клинике. Важно знать, что только пациент вправе выбирать место предоставления медицинских услуг. Врач может только выдать направление на анализ, а место сдачи и обработки результатов определяются пациентом.

Получение направления на бесплатные анализы происходит следующим образом:

– пациент обращается к врачу-специалисту для диагностики заболевания; – врач определяет, какие анализы необходимо сдать пациенту и выдает направление; – при отсутствии возможности провести анализ в данной клинике, врач выдает направление в другое медицинское учреждение; – в случае отказа сотрудника клиники дать направление на бесплатный анализ, необходимо писать жалобу на имя заведующего или главного врача.

Если обращение к руководству клиники не принесло результатов, а необходимый анализ включен в перечень базовых или региональных услуг, предоставляемых по полису ОМС, то пациенту следует обращаться к представителю своей страховой компании.

Обращаться можно как при помощи горячей линии, так и лично, в представительство данного страховщика в населенном пункте. В большинстве страховых компаний существуют специальные отделы, работа которых направлена на решение конфликтов между медучреждениями и пациентами. Если после предпринятых попыток направление на бесплатный анализ не получено, то следует обращаться в региональный фонд медстрахования. Такие фонды контролируют деятельность частных страховщиков в контексте соблюдения прав застрахованных пациентов.

Как вернуть деньги

В ряде случаев финансовые средства, затраченные пациентом на сдачу бесплатных анализов можно вернуть. Возвращать средства можно 2-мя способами: – в кассе поликлиники; – в страховой компании. Если пациента направили на сдачу платного анализа в клинике обращения, то для возврата средств нужно сделать следующее: – составить заявление на имя главного врача о возврате денежных средств; – приложить к заявлению чек об оплате анализов и договор об оказанных медицинских услугах; – получить приказ-резолюцию о выплате компенсации; – обратиться с копией приказа и паспортом в бухгалтерию медицинского учреждения.

В заявлении указывается полное имя пациента, его адрес по прописке и данные паспорта, далее нужно изложить основания для возврата средств, указать потраченную сумму и номер страхового полиса. Основанием нужно указывать наличие сданного анализа в базовом перечне услуг, на которые могут претендовать владельцы полисов ОМС.

Для возврата средств необходимо сохранять чек-квитанцию об оплате услуг и договор о платном обслуживании. Если пациент был направлен в частную поликлинику для сдачи анализов, возврат потраченных денег осуществляется через страховщика, выдавшего полис. Для этого необходимо обратиться в представительство страховой компании муниципалитета и составить заявление о возврате средств на основании наступления страхового случая – необходимости сдачи анализа из базового или дополнительного перечней.

Перечисление денег через страховую компанию обычно осуществляется в течение 3-8 рабочих дней. Если взносы за полис ОМС платит работодатель, то компенсация может быть перечислена через кассу предприятия или на зарплатную карту.

Сложные ситуации

При обращении за компенсацией или при требовании выдачи направления в другое медучреждение пациент может столкнуться с отказом или сильной задержкой ответа на обращение. В большинстве случаев ситуацию помогает разрешить звонок специалистам страховой компании, оформившей полис, или жалоба в областной фонд ОМС. Если назначенные анализы входят в базовый перечень и являются дорогостоящей процедурой, то пациент вправе требовать предоставления данной услуги бесплатно через судебные органы. Важно учитывать, что направление на анализы в другой населенный пункт или платную клинику может быть выдано только при следующих обстоятельствах: – отсутствия возможности провести данные исследования в государственных клиниках данного муниципалитета; – отсутствия на данный момент необходимых специалистов в клинике; – отсутствия назначаемого анализа в базовом и дополнительном перечнях бесплатных услуг; – обращения лица из другого региона за услугой, предоставляемой в рамках программы субъекта федерации.

Врач должен сообщать пациенту о бесплатном аналоге любой оказываемой медицинской услуги. Нередко пациентов обманывают, давая направление на платные анализы с обещанием последующей компенсации, на которую пациент не будет иметь права в связи с личным отказом от бесплатной услуги.

Чтобы избежать подобного обмана, нужно внимательно просмотреть договор, предлагаемый к подписи при прохождении платных анализов на предмет наличия пункта об отказе от бесплатной услуги. При наличии данного пункта вернуть потраченные деньги можно только по решению суда.

Если пациенту при оказании платной услуги отказываются выдавать договор и чек, нужно отказаться от оплаты и обратиться с жалобой главному врачу и в страховую компанию, так как данные действия персонала незаконны.

Заключение

Большинство анализов в государственных клиниках обладатели полисов ОМС могут сдавать на бесплатной основе.

Чтобы реализовать свои права, следует искать назначаемый анализ в перечне бесплатных услуг и при необходимости требовать направления в другое медучреждение, а для возврата потраченных средств важно сохранять копию договора и квитанцию. Большинство сложных ситуаций решаются путем обращения к представителям страховой компании.

Источник

Источник: http://militariorg.ucoz.ru/publ/zhitejskie_sovety/kakie_analizy_mozhno_sdat_besplatno_po_polisu_oms/3-1-0-82867

№326-ФЗ

П 6 ст 35 закона no 326

Более 9 лет уже существует закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Им предусмотрено, что все граждане РФ должны обязательно быть застрахованными, иметь медицинскую страховку. Законом регулируются права и обязанности сторон, а поскольку он касается именно системы здравоохранения, его основные положения должен знать каждый.

Общие положения

В законе идет речь об ОМС, что расшифровывается как обязательное медицинское страхование. Благодаря этой страховке, человек может бесплатно обслуживаться в государственных клиниках. То есть, он имеет право на бесплатное лечение и обследование.

В первой главе ФЗ №326 об обязательном медицинском страховании в РФ речь идет об основных принципах и правовых аспектах в этой сфере, даются расшифровки основным понятиям, которые применяются в законе.

Все отношения, которые возникают между участниками ОМС, регулируются не только 326-ФЗ, но также другими федеральными и даже международными договорами. Это закон об охране здоровья, об обязательном социальном страховании и другие.

Примечание! Приказ о медицинском страховании граждан в Российской федерации принят 19 ноября 2010 года.

Согласно ФЗ, ОМС осуществляется по таким принципам:

  • ОМС находится на обеспечении государства.
  • Если наступит страховой случай, то застрахованный бесплатно обслуживается в больнице. Здесь важно понимать, что является СС. Это болезнь, травма или другие проблемы со здоровьем, при которых человек нуждается в ОМС. Застрахованным, согласно федеральному закону, является гражданин России.
  • Страховые взносы уплачиваются страхователями.
  • Государство дает гарантию защиты прав застрахованных в системе здравоохранения.
  • Предоставляется качественная врачебная помощь и другое.

Деятельность страховых медицинских организаций

В рамках ОМС действует множество страховых медорганизаций. Именно они предоставляют услуги застрахованным лицам. Согласно закону, эти организации должны иметь лицензию. Их деятельность контролируется исполнительными органами.

Страховая медицинская организация имеет полномочия страховщика. Она не может заниматься любой другой деятельностью.

Регулирование отношений сторон в системе медстрахования

В законе РФ подробно рассказывается о субъектах и участниках ОМС. К последним принадлежат:

  • Застрахованные лица. Это не только граждане Российской Федерации, но и иностранцы, которые прибыли на территорию РФ на время или для постоянного проживания.
  • Страхователи. Это физические или юридические лица, которые осуществляют страховые платежи. По сути, это работодатели.
  • Страховщики. Это Федеральный фонд. Эта организация специально создана в рамках ОМС.

Участниками являются медицинские организации (МО) и страховые медицинские организации (СМО), а также территориальные фонды.

Примечание! У каждого участника и субъекта друг перед другом есть обязанности, а также права.

Согласно принятому ФЗ, застрахованные могут:

  • бесплатно получать услуги в МО;
  • самостоятельно выбирать СМО, менять ее не чаще, чем раз в год, но не позднее 1 ноября;
  • получать достоверную и полную информацию в рамках ОМС;
  • выбирать лечащего врача;
  • получать возмещение материального ущерба в случае некачественной помощи.

Согласно закону, застрахованные должны получить полис, подать заявление на выбор СМО и врача, предоставить правдивую информацию о себе.

Страхователи имеют право на информационную поддержку. Они обязаны:

  • получить лицензию, зарегистрироваться в целях ОМС;
  • платить страховые платежи.

Регистрацией страхователей занимаются территориальные фонды.
Права и обязанности СМО определяются договорами. Полномочия МО заключаются в обжаловании решений СМО и территориальных органов, распоряжении деньгами, выделенными на ОМС.

Обязанности:

  • оказание медпомощи застрахованным;
  • учет оказанных услуг;
  • предоставление отчетности страховщикам и территориальным органам;
  • целевое использование денег, выделенных на обязательное медстрахование.

Более подробную информацию можно узнать из 4 главы ФЗ.

Правила оформления и получения полиса

В 10 главе действующего закона идет речь о полисе, который выдается каждому участнику ОМС. В ст. 10 дается расшифровка этому документу. Именно он позволяет своему владельцу бесплатно лечиться и проходить обследование (перечень услуг закреплен программой) по всей России.

Важно! Требования к полису изложены в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 «О правилах обязательного медстрахования».

ФЗ предусмотрено, как получить страховку. Человек должен лично или через своего законного представителя подать письменное заявление (образец) на включение его в систему медстрахования. В этот же день он получит полис. Заменить документ можно в случае его порчи или потери, изменения данных о застрахованном или же смене места жительства. Процедура аналогичная, что и при получении полиса.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/326fz-ob-obiazatelnom-medicinskom-strahovanii-v-rossiiskoi-federacii-obscie-polojeniia-o-oms-5de66f39f7e01b20cf9521ba

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.